사진부착 (3cm×4cm)		전공의(인턴) 지원서
		※수험번호										군관계						군보( )					비군보( )
		지원병원										지원과목 (희망사항)						1지망
																		2지망
성 명	한글								생년월일 (주민등록기준)				. .								성별	남		여
	영문
현주소
연락처	자택전화							핸드폰									E-Mail
병역 사항	구분				복무구분					군별	계급			복무기관					복무기간
	필,면제,복무중				군의관,공보의														년 월~ 년 월
자격 면허	면허(자격)종류				면허번호						취득일								발행기관
	의사면허증																		보건복지부
학력 사항	고등학교									년 월					~	년 월				졸업
	대학교									년 월					~	년 월				졸업, 예정, 중퇴
	의(치)과대학교									년 월					~	년 월				졸업, 예정, 중퇴
	대학원									년 월					~	년 월				졸업, 예정, 중퇴
수련 사항	인턴, 레지던트		병원							년 월					~	년 월				수료, 예정, 중퇴
	인턴, 레지던트		병원							년 월					~	년 월				수료, 예정, 중퇴
	인턴, 레지던트		병원							년 월					~	년 월				수료, 예정, 중퇴
경력 사항	근무기간									근무처							직위			퇴직사유
	년 월			~		년 월
	년 월			~		년 월

긴급 연락처	관계		성명		전화		핸드폰
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 전공의(인턴, 레지던트) 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 (인)
한림대학교의료원장 귀하

(유첨 #1)

-. 지원서(1안) : 현행과 작성항목 및 분량 동일

※ 수험번호 제외한 모든 항목을 워드로 작성하고 프린트 후 사진 부착, 서명하시기 바랍니다.

-. 자기소개서 : 작성항목 구분없음, 작성분량 1장

자기소개 : 성장과정 및 가족사항, 학교생활 및 서클활동, 자신의 성격 및 인생관, 기타

※ 자기소개서 작성시 굴림체 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 작성하시기 바랍니다.

	수 험 표
	※수험번호
	지 원 병 원
	성 명
	생년월일
	사 진 (3㎝×4㎝)
	20 . . .
※수험표는 필기시험 및 면접 시 반드시 지참하여야 합니다

===============================================================================================

----(절취선)을 따라 절개한 후 사진 부착하시기 바랍니다

※ 원서접수 시 수험표 제출하시면 수험번호 기재해 드립니다.

서  약  서

본인(인턴, 레지던트)                     는 아래사항을 준수할 것을 확약합니다.

- 아              래 -

1. 수련교육은 한림대학교의료원 산하병원(한림대학교성심병원, 한림대학교강남성심병원,   한림대학교춘천성심병원, 한림대학교한강성심병원,  한림대학교동탄성심병원)

수련교육계획에 따른다.

2. 수련계약은 한림대학교의료원 방침에 따른다.

3. 당직근무를 제외하고는 출퇴근함을 원칙으로 한다.

년       월       일

위서약인                (인)

한림대학교의료원장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

(의료원 양식)

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 의사면허번호	전공의 선발을 위한 평가
2	이전 병원에서의 근무태도, 근무지이탈여부, 징계여부 및 사유, 면허자격 관련 사항, 형사고발 등 소송관련사항, 퇴직사유 등

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
지원서 접수기간부터 수련 종료 시점까지

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

3. 한림대학교의료원의 위 1항 개인정보 수집에 동의할 뿐 아니라 이전 근무

병원(기관) 및 관련 기관(보건복지부, 대한의사협회, 수련환경평가위원회 등)의

위 1항의 개인정보 제공에도 동의합니다.

4. 개인정보 수집 또는 제공에 대하여 동의하지 않을 수 있으나 동의하지 않을                경우에는 평가가 불가능하여 전공의로 선발하지 않을 수 있습니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년       월       일

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

한림대학교의료원장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

(수련환경평가위원회 양식, 지원자용)

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 의사면허번호	전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위

제공사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수

기간 지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

수련환경평가위원회 귀하

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 의료기관 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]